Relancer la greffe rénale, une priorité de santé publique

 


Relancer la greffe rénale, une priorité de santé publiqueSelon les dernières données, l’Insuffisance rénale chronique au stade terminal (IRCT) aurait une prévalence de 19 500 avec un taux de prévalence de 530. Ce taux nous semble sous-estimé si on le compare aux taux de prévalence enregistrés en France (1094 en 2009), aux Etats-Unis (1217 en 2004) et au Japon (1570 en 2004).

Si nous devons corriger cette prévalence, la situation de l’IRCT deviendrait alors critique d’autant plus que l’IRCT est en évolution constante avec une incidence de 4000 nouveaux cas qui viennent s’ajouter à la population déjà existante (sans tenir compte des cas non recensés). Cette augmentation rend par conséquent la prise en charge de cette pathologie par greffe rénale encore plus compliquée, d’autant plus que la greffe rénale continue d’enregistrer des scores très bas : environ 120 greffes en moyenne par an sont réalisées sur l’ensemble des 12 établissements de santé autorisés.

Une démarche concertée et partagée doit être alors adoptée pour freiner cette dégradation. Les mesures qu’elle contient peuvent être envisagées sur deux niveaux distincts et menées simultanément. Elle impliquerait, dans le premier niveau, les pouvoirs publics pour asseoir une politique nationale en matière de greffe et définir une stratégie pour y parvenir et mettre les moyens qui en découlent (cf, journal El Watan en date du 11/11/2013).

Non moins important, le second niveau qui serait plus pragmatique intéresserait le mode de fonctionnement du centre greffeur, il viserait l’amélioration des performances de ce dernier (un nombre plus élevé de greffes et une réduction des temps d’attente…), le respect des bonnes pratiques et une meilleure prise en charge en pré et post-greffe du receveur et du donneur. A ce titre, le CHU Mustapha Bacha, établissement qui a donné naissance à la greffe rénale à partir du Donneur vivant apparenté (DVA) en Algérie et qui dispose de toutes les structures qui participent à l’activité de prélèvement et de greffe, nous semble tout indiqué pour servir de centre pilote.

Ce CHU, qui a effectué la première greffe le 16 juin 1986 et participé à ce jour à hauteur de 35% de l’activité nationale, n’en demeure pas moins un centre insuffisamment efficace avec des résultats en dents de scie. En effet, on note trois pics de trente, vingt-neuf et trente-et-une greffes respectivement en 1997, 2006 et 2007, et depuis on assiste à une baisse de l’activité de près de 50% en 2013 (quatorze greffes).
A l’initiative de la direction générale du CHU Mustapha courant novembre 2014, un comité de greffe rénale regroupant les principaux responsables impliqués dans cette activité a été créé. Il a pour mission de coordonner et développer l’activité de greffe rénale au niveau du CHU.

Dans ce contexte et à mon sens, ce comité aura la lourde tâche de contribuer à la levée des contraintes et goulots d’étranglement qui entravent l’exercice de cette activité, de préparer et de mettre en œuvre les plans d’action pour parvenir à atteindre les objectifs qu’il aura fixés. Aussi, et en attendant, les mesures et solutions préconisées seront exclusivement internes, elles devront être en outre quantifiables, mesurables et enfin réalisables dans les délais prévus. Le CHU ne peut trouver des solutions qu’aux problèmes qu’il est en mesure de résoudre, car la résolution des problèmes que rencontre la greffe ne sont pas uniquement du ressort du CHU, mais d’un ensemble plus vaste d’opérateurs aussi influents les uns que les autres.

Le comité devra se pencher en priorité sur l’élaboration des mesures urgentes et la préparation de leur mise en œuvre. En effet, le souci immédiat est de déterminer combien de greffes le CHU est en mesure d’effectuer pendant l’exercice 2015. Il me semble qu’une greffe par semaine, ou l’équivalent d’une greffe par semaine sur une durée de cinquante semaines pourrait être effectuée. Ce qui nous donne cinquante greffes par an.

On multiplie ainsi par deux fois et demie le nombre de greffes réalisées en 2014 qui serait de l’ordre d’une vingtaine de greffes.
Une fois arrêté d’un commun accord, cet objectif sera déglobalisé par trimestre (douze à treize greffes par trimestre) et chaque membre du comité, en sa qualité de responsable, aura à déterminer les moyens dont il a besoin (moyens humains, matériels, financiers et besoins en formation et assistance technique éventuellement). Un budget sera établi à cet effet. Une réunion trimestrielle sera nécessaire pour évaluer le degré de réalisation du programme et apporter éventuellement les mesures correctives.

Le second volet qui attend le comité et sur lequel ses membres devront s’atteler est de trouver comment rendre les structures impliquées dans la greffe capables de réaliser d’une manière continue et constante les programmes qui leur sont confiés, c’est-à-dire le nombre de greffes projeté en début de chaque année et de réduire les problèmes d’interface. Ces derniers peuvent avoir un impact négatif sur le fonctionnement de l’activité de greffe tant sur le plan quantitatif que sur le plan qualitatif et sur le climat général de travail. En d’autres termes, des structures efficaces, bien organisées et bien gérées.

Une mise à niveau s’avère nécessaire, elle concernera la révision intégrale de l’organisation de l’activité de greffe, sa dotation de procédures homogènes et d’un système d’information intégrant une base de données (qui pourra s’intégrer à une base nationale quand elle sera créée), et enfin un système d’évaluation des performances. Il demeure entendu que la mise à niveau technologique et scientifique reste du ressort des responsables des structures.

A cet effet, un cahier des charges dans lequel seront incluses l’ensemble des exigences, notamment spécifiques et jugées nécessaires devra être élaboré par le comité dans les délais les plus brefs. Il pourra se faire assister par des experts s’il le juge utile. Cette mise à niveau peut prendre la forme d’un projet (projet de mise à niveau). Un coordonnateur sera alors nommé, il aura à veiller à l’exécution dans les délais de l’ensemble des actions inscrites et à tenir informé le comité de son état d’avancement.

Le deuxième dossier que le comité aura à traiter concerne le développement de l’activité de prélèvement et de greffe au niveau du CHU. En attendant l’adoption d’une démarche nationale plus globale pour satisfaire les besoins futurs en demandes de prise en charge de l’IRCT par greffe rénale, il est impératif d’une manière interne d’envisager un plan de développement, en considérant que de toute manière cette action n’est pas incompatible avec un plan national et que de toute façon elle sera entreprise à un moment ou à un autre.

L’un des enjeux de ce plan est de rendre le CHU Mustapha en mesure d’effectuer les prélèvements et greffes avec la même efficacité que les centres performants, à savoir réaliser un minimum de cent greffes par an, améliorer la survie du greffon et celle du patient à court et à long termes, et réduire les coûts induits par la prise en charge intégrale de l’IRCT.

Réaliser un aussi grand nombre de greffes, surtout si on veut apporter des améliorations sur le plan qualitatif et une réduction des coûts, exige la mise en œuvre d’un plan d’action rigoureux. De par le monde, les grands centres autorisés à pratiquer la greffe l’ont été sur la base du respect des obligations d’un cahier des charges.

Il serait judicieux de prendre ce type de cahier comme référence.
En d’autres termes, un centre de greffe doit au préalable préciser le nombre de greffes qu’il s’engage à pratiquer, il doit disposer d’un plateau technique conforme adéquat, de locaux, de matériels suffisants, d’une équipe multidisciplinaire qualifiée, et enfin d’une organisation de la greffe. En outre, il doit accorder une prise en charge particulière pour le patient et son donneur. L’immense majorité des contraintes et problèmes se situent en pré-greffe et post-greffe.

A ce niveau, les donneurs, exaspérés par les lenteurs et la multiplication des bilans et analyses faits et refaits, et les coûts directs et indirects engendrés par ces pratiques, sont amenés souvent à abandonner leur promesse de don avec toutes les conséquences qui s’ensuivent pour le couple donneur/receveur. En post-greffe, des rejets et pertes de greffons sont enregistrés. Ils sont liés à des complications immunologiques (transfusions multiples de culots globulaires non filtrés, non-adhérence au traitement anti-rejet) et non immunologiques (cancers, récidive de la maladie initiale…).

Bien qu’autorisé à effectuer la greffe, le CHU Mustapha par l’intermédiaire de son comité devra établir un cahier des charges qui intégrera l’ensemble des exigences sus-citées. Ce dernier sera amené à piloter l’ensemble des actions qui en découlent. Ces efforts seraient insuffisants si en parallèle on n’arrive pas à promouvoir la pratique de la greffe à partir de donneur en état de mort encéphalique. Certes, la volonté pour entreprendre ce type de greffe existe, mais les conditions pour son lancement d’une manière effective et efficace ne sont pas encore réunies.

Parmi les préalables et prérequis qu’il est nécessaire de réunir, on peut citer la révision de la réglementation pour mieux encadrer toutes les étapes du processus depuis le prélèvement jusqu’à la greffe, l’établissement de normes et standards que chaque centre qui pratique le prélèvement et la greffe doit respecter pour être autorisé à pratiquer cette activité, la création d’une base de données nationale (liste d’attente des receveurs , registre de refus, etc.), la mise en place d’un réseau national et une définition des différents niveaux de compétences, nationale, régionale et locale.

Le prélèvement d’un rein sur personne décédée se déroulant dans un contexte d’urgence nécessiterait la mise en route, 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, d’un processus devant conduire dans un délai le plus bref possible à la greffe pour le greffon proposé. Les activités de prélèvement et de transplantation imposeraient donc une logistique performante, une compétence, une technicité et la coopération d’une équipe multidisciplinaire.

Sans oublier la préparation des citoyens pour adhérer à ce nouveau traitement et enfin la mise en place d’une entité nationale pour piloter l’ensemble du dispositif. La réunion de l’ensemble de ces conditions permettra d’envisager la réalisation de la greffe à partir du donneur décédé d’une manière continue et durable et avec le succès souhaité. Néanmoins, en interne et afin d’éviter de perdre du temps, le CHU Mustapha se doit dès maintenant de se préparer pour le lancement de ce type de greffe.

De même que précédemment, nous pouvons prendre comme référence un grand centre de prélèvement et greffe et étudier son organisation et son mode de fonctionnement. L’examen et l’étude détaillés de ce centre permettraient l’établissement et l’évaluation de l’ensemble des moyens dont on aurait besoin pour un centre de cette dimension, notamment en matière d’organisation, méthodes, infrastructures, installations, équipements, logistique et sécurité sanitaire. Un plan d’action à l’effet d’acquérir ces moyens sera élaboré par les membres du comité avec un calendrier de réalisation.

Une fois approuvé, il sera valorisé et inscrit dans le budget du CHU. Parallèlement, le comité se penchera sur l’élaboration de deux guides internes de bonnes pratiques, l’un relatif au prélèvement et l’autre à la greffe. Par ailleurs, le comité et d’une manière transitoire devra revoir l’ensemble des procédures qui régissent le prélèvement et la greffe afin de les rendre en adéquation avec les activités réaménagées et compatibles avec la réglementation du moment et en vigueur.

La nature de l’activité de prélèvement exige la mise en place d’une coordination dite hospitalière. Son rôle est essentiel, c’est elle qui rend possible le prélèvement d’organes à partir du donneur en état de mort encéphalique, elle est le trait d’union entre le donneur, la famille, le candidat à la greffe et l’équipe de prélèvement.Elle prépare et gère toutes les étapes, à savoir le recensement du donneur, l’organisation de la réalisation pratique du prélèvement et la déclaration de toute anomalie constatée.

La mise en place de cette structure est conditionnée par la confection d’un manuel d’organisation, d’une affectation de personnel compétent, d’un plan de formation et de moyens suffisants. L’ensemble de ce programme ne peut réussir que s’il est piloté par une coordination au niveau de la direction générale du CHU, le comité de greffe rénale récemment créé peut s’acquitter efficacement de ce rôle, il jouera ainsi le rôle de conseil de direction.

Pour conclure, certes les mesures préconisées sont nécessaires, elles contribueraient à améliorer la prise en charge de la greffe dans un centre hospitalier et permettraient l’introduction de la greffe à partir d’un donneur en état de mort encéphalique comme activité permanente et non accessoire. Cependant, ces mesures demeurent largement insuffisantes en regard des retards accumulés et des besoins sans cesse croissants. Un plan national de greffe, piloté par l’agence nationale de greffe, s’avère incontournable, d’autant plus que celle-ci est officiellement créée.

Il visera à mettre en place un système performant de prise en charge de l’IRCT et par conséquent à réduire les coûts de sa prise en charge, surtout que la conjoncture économique du pays n’est plus aussi favorable qu’elle ne l’a été il y a quelque temps. Il faut noter au passage que le meilleur moyen de lutter contre l’IRCT est la prévention qui passe entre autres par le traitement et le contrôle de l’hypertension artérielle, du diabète, la lutte contre les infections aiguës. Elle réduirait considérablement le recours à la greffe.
 
Malika Bouali-Benhalima

El Watan    

 

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